Twoje imię i nazwisko*

Twój adres e-mail*

Twój numer telefonu*

Twoja data urodzenia*

Miejscowość*

Z jakiego wsparcia jesteś gotowy/gotowa skorzystać? (wybierz minimum jedną opcję)*
grupa wsparcia online (data i godzina przesyłana mailowo w momencie utworzenia grupy)grupa wsparcia stacjonarna w Siemianowicach Śląskichspotkania indywidualne z psychologiem onlinediagnoza cPTSD, PTSD, ADHD (możliwe tylko odpłatnie)

Jak wygląda Twoja sytuacja finansowa? Opisz nam, abyśmy wiedzieli jak przygotować dla Ciebie wsparcie (bezpłatne, niskopłatne, mieszane w zależności od potrzeb)*

Akceptuję wstępny kontrakt wsparcia ze Stowarzyszeniem Widzących Więcej, który zakłada: podawanie prawdziwych i aktualnych informacji o sobie, w tym danych kontaktowych i sytuacji finansowej; udział w spotkaniach online i/lub stacjonarnych ze specjalistami oraz współpracę zgodnie z ustaleniami; dbanie o wspólne zasoby Stowarzyszenia poprzez przestrzeganie ustalonych zasad współpracy. Rozumiem, że na początku Stowarzyszenie nie pobiera sformalizowanych dokumentów dotyczących sytuacji finansowej czy wsparcia z OPS i innych ośrodków, i opiera się wyłącznie na informacjach przekazanych w formularzu. W przypadku dłuższej współpracy StWW może poprosić o dostarczenie dodatkowych dokumentów. Jestem świadomy, że w przypadku nieprzestrzegania zasad dalsze wsparcie może być świadczone w formie odpłatnej, w celu zapewnienia utrzymania dostępności usług dla wszystkich uczestników.*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu wpisania na listę osób korzystających ze wsparcia organizowanego przez Stowarzyszenie Widzących Więcej z siedzibą w Katowicach.*

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Stowarzyszenia Widzących Więcej z siedzibą w Katowicach treści marketingowych zawierających informację o badaniach społecznych, konkursach, grupach wsparcia, spotkaniach samopomocowych, promocjach i wydarzeniach organizowanych przez Stowarzyszenie Widzących Więcej z siedzibą w Katowicach.*

Wyrażam zgodę na udostępnianie danych osobowych osobom trzecim w celu ewentualnej kontroli rozliczenia otrzymanych środków pieniężnych.*

Pola oznaczone gwiazdką(*) są obowiązkowe